Forma de SeguimientoEstoy muy emocionada por nuestra próxima cita. Para ayudarle mejor, por favor llene esta forma y envíela 3 días antes de nuestra próxima cita. Nombre * First Name Last Name Email * ¿Qué cambios positivos has notado desde su última sesión? ¿Qué nuevos conocimientos y perspectivas ha tenido desde nuestra última sesión? ¿Qué acciones y tareas ha completado desde nuestra última sesión? ¿Cuáles son sus principales preocupaciones en este momento? * ¿Hay algo específico en lo que le gustaría centrarse en nuestra próxima sesión? * Describa su dieta en estos días Desayuno Almuerzo Cena Mieriendas Bebidas Cuestionario confidencial de síntomas • Seleccione 0 si nunca tiene el síntoma. • Seleccione un 1 si lo tiene Ocasionalmente y el efecto es Leve. • Seleccione un 2 si lo tiene Ocasionalmente y el efecto es Severo. • Seleccione un 3 si lo tiene Frequentemente or Constantemente y el efecto es Leve • Seleccione un 4 si lo tiene Frequentemente or Constantemente y el efecto es Severo Cabeza Dolor de cabeza * 0 1 2 3 4 Desmayos * 0 1 2 3 4 Mareos * 0 1 2 3 4 Insomnia * 0 1 2 3 4 Nariz Congestión nasal * 0 1 2 3 4 Problemas de sinusitis * 0 1 2 3 4 Alergia al polen * 0 1 2 3 4 Ataques de estornudos * 0 1 2 3 4 Formación excesiva de moco * 0 1 2 3 4 Boca Tos crónica * 0 1 2 3 4 Atragantar o necesidad frecuente de aclararse la garganta * 0 1 2 3 4 Dolor de garganta, ronquera o pérdida de la voz 0 1 2 3 4 Lengua, encías o labios hinchados o descoloridos * 0 1 2 3 4 Dolor crónico de dientes o encías o dolor de mandíbula. * 0 1 2 3 4 Llagas en la boca * 0 1 2 3 4 Piel Acné * 0 1 2 3 4 Urticaria u otro brote alérgico * 0 1 2 3 4 Erupción o piel persistentemente seca * 0 1 2 3 4 Pérdida de cabello * 0 1 2 3 4 Enrojecimiento de la piel o Hot flashes * 0 1 2 3 4 Sudoración excesiva * 0 1 2 3 4 Partes del cuerpo se sienten frecuentemente entumecidas * 0 1 2 3 4 Siente frío con frecuencia * 0 1 2 3 4 Sudoración excesiva * 1 2 3 4 Corazón Latidos cardíacos irregulares o salteados * 0 1 2 3 4 Latidos cardíacos rápidos o fuertes * 1 2 3 4 Dolor de pecho * 0 1 2 3 4 Pulmones Congestión en el pecho * 0 1 2 3 4 Asma, bronquitis * 0 1 2 3 4 Dificultad para respirar * 0 1 2 3 4 Respiración corta/Falta de aire * 0 1 2 3 4 Digestión Náuseas o vómitos * 0 1 2 3 4 Diarrea * 0 1 2 3 4 Constipación/Estreñimiento * 0 1 2 3 4 Sensación de hinchazón * 0 1 2 3 4 Eructos * 0 1 2 3 4 Gases, flatulencia * 0 1 2 3 4 Acidez * 0 1 2 3 4 Dolor intestinal o de estómago. ¿Cual? Especifique * Dolor intestinal o de estómago. * 0 1 2 3 4 ¿Otro dolor en el tracto GI? ¿Dónde? Explique Articulaciones Y Músculos Dolor o molestias en las articulaciones * 0 1 2 3 4 Artritis * 0 1 2 3 4 Rigidez o limitación del movimiento * 0 1 2 3 4 Dolor o molestias en los músculos 0 1 2 3 4 Temblor o pierna inquieta * 0 1 2 3 4 Sensación de debilidad o cansancio 0 1 2 3 4 Peso Atracones o Comer/beber en exceso * 0 1 2 3 4 Antojo de ciertos alimentos. Si hay antojos, ¿Cuáles? * ¿Peso excesivo? * Alimentación compulsiva * 0 1 2 3 4 Retención de agua * 0 1 2 3 4 Peso bajo * 0 1 2 3 4 Energía Fatiga, lentitud/flojera * 0 1 2 3 4 Apatía, letargo 0 1 2 3 4 Hiperactividad 0 1 2 3 4 Inquietud * 0 1 2 3 4 Mente Mala memoria * 0 1 2 3 4 Confusión, poca comprensión * 0 1 2 3 4 Mala concentración o enfoque * 0 1 2 3 4 Mala coordinación física * 0 1 2 3 4 Dificultad para tomar decisiones * 0 1 2 3 4 Tartamudear * 0 1 2 3 4 Dificultades de aprendizaje * 0 1 2 3 4 Ánimo Cambios de humor * 0 1 2 3 4 Ansiedad, miedo, nerviosismo * 0 1 2 3 4 Ira, irritabilidad, agresividad * 0 1 2 3 4 Depresión * 0 1 2 3 4 ¿Otros problemas del estado de ánimo? * Otros Enfermedad frecuente Orina frecuentemente o urgentemente * 0 1 2 3 4 Incapacidad para orinar o bajo flujo de orina * 0 1 2 3 4 Líbido bajo u otra disfunción sexual * 0 1 2 3 4 Picazón o secreción genital * 0 1 2 3 4 Mujeres: fibromas mamarios 0 1 2 3 4 Mujeres: Senos dolorosos o sensibles 0 1 2 3 4 Mujeres: fibromas uterinos 0 1 2 3 4 ¿Algún otro comentario o información importante que desee compartir? Gracias! Me pondré en contacto contigo muy pronto.